🩸 پایان ABC در تروما: چرا انتوباسیونِ اولِ یک بیمارِ در حال خون‌ریزی شدید می‌تواند صدور حکم مرگ او…

کانال پزشکان طرحیt.me/Pezeshktarh_com

در ادامه نصائحنصیحتی از یک دوست:وقتی همکار شما از یک تخصص دیگر، بیماری را که نزد خودش ویزیت کرده، به شما ارجاع می‌دهد، معمولاً به این دلیل است که به مشکلی مرتبط با تخصص شما شک کرده و می‌خواهد بیمار را برای تأیید یا رد آن تشخیص، نزد شما بفرستد.در این شرایط، بعد از معاینه بیمار، دو حالت وجود دارد:اول: واقعاً بیماری یا مشکلی وجود داشته باشد.در این حالت، علاوه بر معاینه و درمان، خوب است در صحبت با بیمار به همکار خود نیز اشاره کنید و توضیح دهید که او به این مسئله شک کرده و با ارجاع به‌موقع بیمار، نقش مهمی در تشخیص و درمان داشته است؛ نقشی که گاهی ارزش آن تقریباً هم‌سطح نقش پزشکی است که درمان را انجام داده.دوم: خوشبختانه بیمار مشکلی نداشته باشد و تشخیصی که همکار به آن شک کرده، رد شود.اینجا هم نباید ارجاع همکار را بی‌اهمیت جلوه داد. به بیمار توضیح دهید:«خوشبختانه شما مشکلی ندارید. پزشک محترم به دلیل علائمی که داشتید به فلان بیماری شک کرده بود. برای همین شما را ارجاع داد تا مطمئن شویم این احتمال وجود ندارد. اگر آن بیماری وجود داشت و به آن توجه نمی‌شد، می‌توانست مشکل جدی ایجاد کند. بنابراین کار ایشان از روی دقت و توجه به سلامت شما بوده است.»من خودم موردی را به یاد دارم که یک همکار متخصص ارتوپدی، بیماری را به دلیل درد قفسه سینه و شانه چپ برای بررسی قلب ارجاع داد. پزشک ارتوپد ابتدا مشکلات استخوانی و مفصلی را بررسی و رد کرده بود، اما از آنجا که نمی‌خواست احتمال یک مشکل قلبی، به‌خصوص آنژین صدری، نادیده گرفته شود، بیمار را به متخصص قلب ارجاع داد.وقتی بیمار نزد من آمد و معاینه شد، مشخص شد که تشخیص، زونا (Herpes zoster) است؛ و احتمالاً در زمان مراجعه بیمار به پزشک ارتوپد، هنوز ضایعات پوستی ظاهر نشده بودند.در این شرایط، به بیمار توضیح دادم که قلبش مشکلی ندارد و اقدام پزشک ارتوپد کاملاً در جهت حفظ سلامت او بوده است. او ابتدا علت‌های مربوط به تخصص خودش را بررسی کرده، آنها را کنار گذاشته و سپس برای اطمینان از اینکه یک علت خطرناک‌تر نادیده گرفته نشده، بیمار را به تخصص مرتبط ارجاع داده است.اگر پزشک ارتوپد فقط می‌گفت:«استخوان‌ها و مفاصل شما مشکلی ندارند»،وظیفه‌اش در همان‌جا تمام شده بود.اما او فراتر از محدوده تخصص خودش به فکر سلامت بیمار بوده و تلاش کرده بیمار را در مسیر درست هدایت کند؛ طبیعتاً چنین تصمیمی ممکن است درست یا اشتباه از آب دربیاید، اما اصلِ دقت، مسئولیت‌پذیری و ارجاع به‌موقع قابل تقدیر است.به نظرم ما پزشکان باید این فرهنگ را تقویت کنیم که وقتی بیماری از طرف یک همکار برای بررسی بیشتر ارجاع می‌شود، چه تشخیص همکار تأیید شود و چه رد شود، نباید جلوی بیمار نقش همدیگر را کوچک کنیم.گاهی مهم‌ترین کاری که یک پزشک برای بیمار انجام می‌دهد، تشخیص بیماری نیست؛بلکه این است که اجازه ندهد یک احتمال خطرناک نادیده گرفته شود.🚩🚩@TebeAtfal

♨️ تو جشنواره روز پزشک لینوم ۵۰٪ تخفیف روی دوره‌های بالینی در بزرگ‌ترین تخفیف سال! 📉 ⭕️دوره‌های بالینی لینوم برای موقعیت‌هایی طراحی شدن که واقعاً توی محیط درمان باهاشون روبه‌رو می‌شی: 👩🏻‍⚕️ ویزیت 💊 نسخه‌نویسی 🩺پره انترنی 🏥 آمادگی طرح 🔬 تفسیر آزمایش‌ها…½ OFF

♨️ تو جشنواره روز پزشک لینوم ۵۰٪ تخفیف روی دوره‌های بالینی در بزرگ‌ترین تخفیف سال! 📉⭕️دوره‌های بالینی لینوم برای موقعیت‌هایی طراحی شدن که واقعاً توی محیط درمان باهاشون روبه‌رو می‌شی:👩🏻‍⚕️ ویزیت💊 نسخه‌نویسی🩺پره انترنی🏥 آمادگی طرح🔬 تفسیر آزمایش‌ها⭕️ بخشی از آموزش‌ها رایگانه قبل خرید ببین💳 امکان خرید اقساطی هم داری🌐 دوره‌های بالینی لینوم رو از اینجا ببین 📌 برای مطالب آموزشی پزشکی کانال تلگرام لینوم رو دنبال کن:🩺 @linomium

وقتی سپسیس تاوان خود را می‌گیرد: گانگرن متقارن دیستال (GSD)این یکی از ترسناک‌ترین تصاویری است که در ICU می‌بینید. بی‌وقفه برای نجات جان بیمار تلاش می‌کنید و در نهایت موفق می‌شوید فشار خون او را تثبیت کنید... اما چند روز بعد، می‌بینید که انگشتان، بینی یا گوش‌های بیمار سیانوتیک و سپس سیاه می‌شوند. این سرما نیست. انسداد عروق بزرگ هم نیست. این فروپاشی کامل میکروسیرکولاسیون است.🔍 گانگرن متقارن دیستال چیست؟ایسکمی فاجعه‌بار و متقارن نواحی دیستال بدن (دست‌ها، پاها و صورت) است که با وجود قابل لمس بودن نبض‌های محیطی رخ می‌دهد.بافت از بین می‌رود، نه به این دلیل که خون از طریق شریان اصلی به آن نمی‌رسد، بلکه به این دلیل که شبکه مویرگی مملو از میکروترومبوزها شده است.🌪️ طوفان کامل (پاتوفیزیولوژی):⬅️انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC):سپسیس باعث مصرف پروتئین C، که یک ضدانعقاد طبیعی است، می‌شود و بدن شروع به تشکیل لخته‌های میکروسکوپی در نقاط مختلف می‌کند.⬅️وازوپرسورها با دوز بالا:نوراپی‌نفرین/آدرنالین با متمرکز کردن جریان خون به سمت اندام‌های حیاتی، جان بیمار را نجات می‌دهند؛ اما ممکن است به قیمت «قربانی کردن» جریان خون محیطی تمام شوند. این بهای بقاست.⬅️اختلال عملکرد اندوتلیوم:عروق توانایی خود برای تنظیم جریان خون را از دست می‌دهند و نفوذپذیر و ترومبوژنیک می‌شوند.📉دوراهی متخصص مراقبت‌های ویژه:مشاهده GSD نشانه‌ای از پیش‌آگهی نامطلوب و مرگ‌ومیر بسیار بالا است.این وضعیت ما را بر سر یک دوراهی قرار می‌دهد:❓آیا وازوپرسورها را کاهش دهیم تا «انگشتان را نجات دهیم»، در حالی که جریان خون مغز و قلب را به خطر می‌اندازیم؟❓یا فشار خون را به هر قیمتی حفظ کنیم و بپذیریم که در انتها نکروز نواحی دیستال رخ خواهد داد؟🚑درمان؛ کارهای محدودی که می‌توان انجام داد:درمان جادویی وجود ندارد. درمان عمدتاً حمایتی است:🟡درمان علت سپسیس؛ یعنی تنها اقدامی که می‌تواند این آبشار پاتولوژیک را متوقف کند.🟢بهینه‌سازی همودینامیک، با هدایت شاخص‌هایی مانند لاکتات و ScvO₂ و نه صرفاً فشار شریانی متوسط (MAP).🟣ضدانعقادها؟ استفاده از آن‌ها بحث‌برانگیز است و در صورت وجود خونریزی می‌تواند خطرناک باشد.🟢 متأسفانه در بسیاری از موارد، سرانجام کار قطع قسمت‌های نکروزه پس از مشخص شدن کامل محدوده نکروز است.💬 تأملی از کشیک: GSD یادآوری بی‌رحمانه‌ای از شدت سپسیس است.گاهی در نبرد برای حفظ جان بیمار پیروز می‌شویم، اما بیمار بهای فیزیکی ویرانگری برای این بقا می‌پردازد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

بیمار ۱۷ ساله‌ای با علائم شبیه آنفلوآنزا به مدت یک ماه مراجعه کرد. بیمار با شکایت استریدور (Stridor) آمده بود، اما در معاینه مشخص شد که صدای تنفسی در واقع استِرتور (Stertor) است.هر دو طرف لنفادنوپاتی شدید مندیبولار/گردنی داشت؛ به‌طوری‌که در نگاه اول ممکن بود پزشک به آنژیوادم شک کند. هنگام معاینه می‌توانستم طناب‌های صوتی را ببینم، اما لوزه‌ها بسیار متورم بودند؛ Grade 3 tonsillitis و تقریباً به مرحله‌ی kissing tonsils رسیده بودند.سطح هوشیاری بیمار GCS = 13/15 بود و Babinski equivocal داشت. می‌خواستیم بفهمیم علت افت وضعیت بیمار چیست و چه اتفاقی در حال رخ دادن است.در معاینه شکم، اسپلنومگالی بسیار شدید وجود داشت. در معاینه کامل بدن نیز لنفادنوپاتی ژنرالیزه دیده شد.کلاسکو (GCS) بیمار به 11 افت کرد؛ بنابراین CT و work-up کامل انجام دادیم. در CT، ضایعاتی در ناحیه لپتومننژ دیده شد که بیشتر به نفع درگیری اولیه لپتومننژیال بود.و WBC = 280,000/µL بود و تشخیص غالب، لنفوم با درگیری لپتومننژیال مطرح شد.از آنجا که سطح هوشیاری بیمار در حال افت بود، انتظار داشتیم بیشتر کاهش پیدا کند؛ بنابراین این وضعیت اندیکاسیون لوله‌گذاری تراشه (Intubation) محسوب می‌شد. اما این یک راه هوایی دشوار (Difficult Airway) بود.تصمیم گرفتیم فقط یک بار برای انتوباسیون تلاش کنیم؛ چون اگر موفق نمی‌شد، ممکن بود مجبور شویم به تراکئوستومی برویم.خوشبختانه انتوباسیون موفق شد و RSI را کامل کردیم. برای مشاوره با بخش‌های مختلف تماس گرفتیم، اما هیچ‌کدام امکان پذیرش بیمار را نداشتند؛ چون بیمار خیلی دیر مراجعه کرده بود. PICU هم تخت نداشت.حدود یک ساعت بعد، GCS بیمار به 5 رسید و دو ساعت بعد به 3 کاهش پیدا کرد.سپس در تمام بدن بیمار اکیموز (Ecchymosis) ظاهر شد. Periorbital ecchymosis همراه با Proptosis نیز ایجاد شد؛ بنابراین احتمالاً بیمار دچار رترواربیتال هماتوم (Retro-orbital hematoma) شده بود و دیگر درک نور (No light perception) نداشت.یک ساعت بعد، بیمار دچار Cardiac arrest شد.متاسفانه CPR مؤثر واقع نشد و بیمار فوت کرد.دختری ۱۷ ساله؛ صبح با چیزی که در ابتدا شبیه یک سرماخوردگی و آنفلوآنزای ساده به نظر می‌رسید، وارد مسیر بیماری شد و در نهایت به انتوباسیون و مرگ رسید.ما بین تومور یا هموراژ شک داشتیم.اما اساتید هماتولوژی و نوروسرجری تأکید کردند که این به احتمال زیاد Primary tumor است؛ چیزی که می‌تواند ظاهری شبیه هموراژ داشته باشد، اگرچه Vasogenic edema بیشتر به نفع تومور بود.✍️  آقای دکتر سلمان داود (از کشور عراق)👩‍💻 درس بگیریم:این یکی از آن اتفاقات تلخ اورژانس است؛ اتفاقاتی که واقعاً شخصیت آدم را می‌سازند و به انسان یاد می‌دهند که ممکن است یک نفر در عرض چند ساعت از یک وضعیت ظاهراً ساده به جایی برسد که دیگر اثری از او باقی نماند، جز کاری که در زندگی‌اش انجام داده است.این‌ها همان «تجربه‌های تلخی هستند که آدم همیشه دعا می‌کند از آن‌ها محفوظ بماند».🚩🚩@TebeAtfal