سناریوی خطای ایمنی بیمار و RCAسناریو:بیمار آقای ۱۹ ساله با سابقه شکستگی فمور و فیکساسیون با پلاتین، جهت خارج کردن پلاتین بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفت. در محل عمل برای بیمار درن Hemovac تعبیه شد. بیمار پس از ۳ روز ترخیص شد.۶ روز پس از ترخیص، بیمار با علائم عفونت محل عمل مراجعه کرد. در بررسی و تصویربرداری مشخص شد بخشی از رابط/متعلقات Hemovac در محل جراحی باقی مانده است. بیمار مجدداً به اتاق عمل منتقل و جسم باقی‌مانده خارج شد.RCA – پنج چراچرا عفونت ایجاد شد؟→ باقی ماندن جسم خارجی در محل جراحی.چرا جسم خارجی باقی ماند؟→ کنترل کامل خارج شدن و یکپارچگی Hemovac پس از خروج به‌درستی انجام نشده بود.چرا کنترل انجام نشده بود؟→ فرآیند مشخص و استانداردی برای کنترل اجزای درن هنگام خروج وجود نداشته یا به‌درستی اجرا نشده بود.علت ریشه‌ای:→ ضعف در استانداردسازی و کنترل فرآیند خروج درن و مستندسازی آن.اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه🔹 تدوین/بازنگری دستورالعمل خروج Hemovac و سایر درن‌ها.🔹 بررسی یکپارچگی کامل درن و تمام متعلقات آن بلافاصله پس از خروج.🔹 ثبت وضعیت و سالم بودن درن در پرونده بیمار.🔹 در صورت مشاهده پارگی یا جداشدگی، اطلاع فوری به جراح و بررسی بیمار.🔹 آموزش کارکنان درباره خطر باقی ماندن اجزای درن.نکته آموزشیخارج شدن درن ≠ خارج شدن کامل تمام اجزای درنبنابراین پس از خارج کردن Hemovac، باید سلامت و یکپارچگی تمام اجزای آن بررسی و مستند شود.هدف RCA پیدا کردن مقصر نیست؛ هدف، پیدا کردن نقص فرآیند و جلوگیری از تکرار خطاست.@balin_darman