Case_study آموزشی 🚨 کد ۱: جراحی روی عضو اشتباه (Wrong-Site Surgery)📋 سناریوبیمار ۱۶ ساله‌ای با تشخ

Case_study آموزشی 🚨 کد ۱: جراحی روی عضو اشتباه (Wrong-Site Surgery)📋 سناریوبیمار ۱۶ ساله‌ای با تشخیص تومور اندام تحتانی جهت انجام عمل جراحی پذیرش شد. در زمان پذیرش، محل ضایعه به اشتباه در پرونده «پای راست» ثبت شد، در حالی که تصاویر MRI و CD بیمار وجود تومور را در «پای چپ» نشان می‌دادند. بر همین اساس، پیش از عمل نیز پای راست مارکرگذاری شد.پس از شروع جراحی و ایجاد برش اولیه، جراح با مشاهده عدم تطابق یافته‌های حین عمل با تشخیص اولیه، به وجود خطا مشکوک شد. با توقف جراحی، بررسی مجدد تصاویر تشخیصی، معاینه هر دو اندام و تأیید نهایی محل ضایعه انجام شد و مشخص گردید که تومور در پای چپ قرار دارد. ادامه جراحی روی عضو صحیح (پای چپ) انجام شد و از ادامه جراحی روی عضو اشتباه جلوگیری به عمل آمد.🔎 علل ریشه‌ای (Root Cause Analysis)🔸 ثبت اشتباه محل ضایعه در پرونده بیمار.🔸 عدم تطبیق اطلاعات پرونده با تصاویر MRI، CT Scan و CD بیمار.🔸 مارکرگذاری عضو اشتباه قبل از جراحی.🔸 عدم اجرای کامل چک‌لیست ایمنی جراحی و فرآیند Time-Out پیش از اولین برش.🔸 ضعف در برقراری ارتباط مؤثر با بیمار و همراه و عدم اخذ شرح حال دقیق.🔸 عدم مشارکت فعال تمامی اعضای تیم جراحی در تأیید نهایی محل عمل.✅ اقدامات اصلاحی✔ اجرای دقیق WHO Surgical Safety Checklist و فرآیند Time-Out قبل از شروع جراحی.✔ تطبیق اجباری محل جراحی با شرح حال، معاینه بالینی و تمامی تصاویر تشخیصی.✔ در صورت وجود هرگونه مغایرت، توقف فرآیند جراحی تا رفع کامل ابهام و در صورت لزوم انجام تصویربرداری مجدد.✔ انجام مارکرگذاری عضو توسط جراح و با مشارکت بیمار (در صورت امکان) قبل از انتقال به اتاق عمل.✔ آموزش مستمر پزشکان، پرستاران و کارکنان اتاق عمل در زمینه پیشگیری از Wrong-Site Surgery.✔ تقویت فرهنگ گزارش‌دهی خطاها و Near Missها به منظور پیشگیری از تکرار حوادث مشابه.💡 نکته آموزشیجراحی روی عضو اشتباه (Wrong-Site Surgery) یکی از رویدادهای بسیار جدی ایمنی بیمار (Sentinel Event) است که در اغلب موارد با رعایت سه اصل زیر قابل پیشگیری است:تأیید هویت صحیح بیمار.مارکرگذاری صحیح محل جراحی.اجرای کامل Time-Out توسط تمام اعضای تیم جراحی قبل از اولین برش.🆔 @balin_darman