یادداشت روز دوشنبه شرق پزشک خانوادهیا سیستم ارجاعبی‌تردید، عدم وجود کمترین شکلی از سیستم ارجاع، یکی از اساسی‌ترین مشکلات سیستم سلامت کشور است. این فقدان، به همراه وجود بیمه‌های سراسری ناتوان که ادعای بیمهٔ همه‌چیز را با بهایی ارزان و به کمک سیستم دولتی ناکارآمد دارند، مثل آتشی است که بر زیرانداز پوسیدهٔ سیستم سلامت کشور افتاده باشد.هیچ چیز مثل چند مثال عینی موضوع را روشن نمی‌کند.اگر شما ایرانی‌ای باشید که اخیراً به کانادا مهاجرت کرده‌اید، احتمالاً گمان می‌کنید برای هر مشکل جزئی ابتدا باید ام‌آر‌آی بگیرید. سیستم بیمه و ارجاع کانادا تا زمانی که مشکل جدی نباشد برای شما ام‌آر‌آی نمی‌نویسد. البته می‌توانید آزاد بگیرید. در آن صورت، اگر بلیت بخرید و به تهران بیایید، می‌توانید بدون مراجعه به پزشک به مرکز ام‌آر‌آی بروید و از هر جایی از بدنتان، به هر تعداد، ام‌آر‌آی بگیرید. هزینهٔ سفر و اقامت و ام ار ای شما باز هم به‌مراتب از هزینهٔ ام‌آر‌آی آزاد در کانادا کمتر خواهد بود.بنده و بسیاری از متخصصان، ساعات طولانی از وقت خود را صرف ویزیت بیمارانی می‌کنیم که اساساً یا نیازی به هیچ پزشکی نداشته‌اند، یا باید به متخصص دیگری مراجعه می‌کرده‌اند و…در حال حاضر، کشور از نظر سیستم ارجاع در بدترین حالت ممکن به سر می‌برد؛ به این معنا که اساساً سیستم ارجاع به هیچ شکلی وجود خارجی ندارد.وزارت بهداشت و سیستم سلامت هر از چند گاه متوجه این نقیصهٔ جدی می‌شوند و عزم اصلاح آن می‌کنند. وقتی اجرای برنامه به دلیل نداشتن درکی از عمق مشکلات سلامت شکست خورد ، یا در بهترین حالت به نسخه‌های از پیش امضاشدهٔ ارجاع در مراکز درمانی دولتی تبدیل می‌شود ـ که بارها شده است ـ مأیوسانه سر به کار خود می‌گیرند و تا مدتی خبری نمی‌شود. گاه حتی ممکن است به این نتیجه برسند که اساساً سیستم ارجاع چیز خوبی هم نیست.هدف از این یادداشت، اشاره به ریشه‌های اشکالات نگرشی‌ای است که به‌طور سنتی برنامه‌های ارجاع و پزشک خانواده را ناکام می‌گذارند؛ البته به قدر وسع و تجربه، که همیشه ناقص و ناکافی‌اند.* اولین نکته آن است وزارت بهداشت، تلاش میکند برای چیزی برنامه بریزد که تحت کنترل و ادارهٔ او نیست. مثل راندن اتومبیلی که سوئیچ آن را در دست ندارید . تکرار همین رویکرد در طول چند دههٔ اخیر رفته‌رفته ادارهٔ این ساختار را برای او دشوارتر هم کرده است. برنامه‌ریزی از بالا مهم ترین عامل رها شدن مهار سلامت از دست وزارت بهداشت بوده است . چرا که دولت مکانیسم های واقعا موجود در عرضه خدمات مثل عرضه و تقاضا و مسایل فرهنگی را به رسمیت نمیشناخت و سیستم سلامت بسته به نیازها به شکلی بی ضابطه و علیرغم وزارت بهداشت رشد میکرد .برای تغییر مسیر یک اتوموبيل ابتدا باید بر آن سوارشد .* دومین نکتهٔ مهم آن است که وزارت بهداشت هیچ تحلیلی از وضعیت موجود ندارد. اطلاعاتی در مورد هزینه ـ فایدهٔ خدمات سلامت و علل این بحران‌ها نه‌تنها وجود ندارد، بلکه ضرورت آن هم جا نیفتاده است. بنابراین، به جای شروع از پیشینی‌ترین مشکل ،(یعنی از گره اصلی) ناگهان برنامه‌ای مدون تدوین می‌شود ابلاغ می‌شود و تلاش می‌شود به اجرا درآید.مثل اتوبوسی که به اصرار میخواهد به پارکینگ مسقف سواری برود * پروتکل یا دستورالعملی هم که وزارت بهداشت اخیراً منتشر کرده، بیشتر شبیه توصیف یا آرزوی یک سیستم ایده‌آل است تا راهکاری برای رسیدن به آن ایده‌آل. گویا ردیف کردن ایده‌آل‌ها و آرزوها بدون برشمردن راهکارها، در کشور ما مختص سیاست نیست. شلاق خشایار بر دریا، که کنار برو،حتی اگر بر دریا هم کارگر افتد؛ بر سیستم معیوب سلامت که هر روز در مشکلات بیشتری فرو می‌رود، بی‌تردید کارگر نخواهد افتاد.* باورکردنی نیست، اما هستند مهندسانی که به جای طراحی نقشهٔ ساختمان، برآورد هزینه‌های آن، محاسبهٔ مقاومت مصالح و بررسی خصوصیات زمین، تنها به توصیف خانهٔ برساخته و تمام‌شده اکتفا می‌کنند. البته نه در ساخت خانه، بلکه در طراحی سیستم ارجاع!سیستم سلامت زیر بار سنگین هزینه‌هایی است که نوعی پوپولیسم درمانی بر او تحمیل می‌کند انواع اقدامات غیر ضروری آزمایشات و بررسی های ظاهرا ارزان فله ای نیازهای القایی که یک نمونه ام ار ای و کانادا را ذکر کردم در مقابل در چنین شرایطی دستورالعمل منتشره وزارت بهداشت خواستار پوشش بیمه برای همهٔ مردم و همهٔ خدمات می‌شود .بدون‌کوچکترین سطح بندی ‌وجدا کردن خدمات ضروری تر به شکل مشخص ! آنچه که سطح ۲ و ۳ خوانده می‌شود شامل بیمارستان هاییست که دچار مشکلات و کمبود های فراوان هستند و پزشکانی که نه تنها به دلیل تعرفه پایین بلکه بیش از آن به دنبال جایی برای فعالیت درمانی و آموزشی علمی در سودای مهاجرتند . این شغل را شغل دائمی ای که در ازای آن حقوق و آینده‌ای مطمئن دریافت کنند به حساب نمی آورند .