🩺📋 گزارش پرستاری در زمان تحویل شیفت؛ اگر بیمار Arrest کند، چه کسی باید بنویسد؟⚠️ یک نکته مهم برای همه همکاراندر گزارش پرستاری، ملاک فقط ساعت شروع شیفت نیست؛ باید مشخص باشد در لحظه وقوع حادثه، مسئولیت مراقبت از بیمار با چه کسی بوده و هر پرستار چه چیزی را شخصاً مشاهده یا انجام داده است.اصل مهم مستندسازی این است:✍️ هر پرستار، مراقبت‌ها، مشاهدات و اقداماتی را که خودش انجام داده یا بر آن نظارت داشته، با ذکر زمان دقیق ثبت می‌کند. 🟢 سناریو ۱ | بیمار تحویل شده و سپس Arrest می‌کند⏰ 07:00تحویل بیمار از شیفت شب به شیفت صبح به‌طور کامل انجام شده است.⏰ 07:30بیمار دچار فقدان نبض و تنفس شده و CPR آغاز می‌شود.⏰ 08:00ختم CPR اعلام می‌شود.✍️ چه کسی گزارش پرستاری را می‌نویسد؟پرستار شیفت صبح، چون در زمان وقوع حادثه بیمار تحت مراقبت شیفت جدید بوده است.مثال:07:30: بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری و فقدان نبض و تنفس گردید. کد احیا فعال شد. اقدامات احیایی توسط تیم احیا انجام گردید. اینجانب در اقدامات احیایی مشارکت نمودم. اقدامات و وضعیت بیمار مطابق مشاهدات و اقدامات انجام‌شده ثبت گردید.⚠️ پرستار نباید اقداماتی را که خودش انجام نداده یا مشاهده نکرده، به نام خودش ثبت کند. 🟡 سناریو ۲ | هنوز تحویل انجام نشده و بیمار Arrest می‌کند⏰ 07:00پرستار شیفت جدید وارد بخش شده، اما فرآیند تحویل بیمار هنوز کامل نشده است.⏰ 07:30بیمار Arrest می‌کند.در این وضعیت، صرفاً رسیدن ساعت ۷ به معنی انتقال خودکار مسئولیت تمام مراقبت‌ها نیست؛ باید وضعیت واقعی تحویل و مسئولیت مراقبت مشخص باشد.اگر بیمار همچنان تحت مسئولیت پرستار شیفت قبل بوده:✍️ پرستار شیفت قبل، وقایع مربوط به زمانی را که مسئول بیمار بوده، مستند می‌کند.اگر پرستار جدید نیز در احیا حضور داشته:✍️ پرستار جدید مشاهدات و اقدامات خودش را ثبت می‌کند.🟠 سناریو ۳ | Arrest دقیقاً وسط تحویل شیفتاین حالت از همه مهم‌تر است.⏰ 07:20پرستار شیفت شب در حال تحویل بیمار به پرستار صبح است.⏰ 07:25در حین تحویل، بیمار دچار Arrest می‌شود.در این حالت بهتر است گزارش‌ها زمان‌محور و مبتنی بر نقش واقعی هر فرد باشند.مثلاً پرستار شیفت قبل:07:25: در زمان تحویل بیمار به پرستار شیفت صبح، بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری و فقدان نبض و تنفس گردید. کد احیا فعال شد. اقدامات انجام‌شده توسط اینجانب ثبت گردید.و پرستار شیفت جدید:07:25: در زمان تحویل بیمار، بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری و فقدان نبض و تنفس گردید. کد احیا فعال شد. اینجانب در اقدامات احیایی مشارکت نمودم و اقدامات انجام‌شده توسط اینجانب ثبت گردید.🔴 نکته: لازم نیست هر دو نفر یک گزارش یکسان بنویسند. هر نفر باید سهم واقعی خود از مراقبت و مشاهدات را مستند کند.🔵 سناریو ۴ | پرستار جدید بیمار را تحویل گرفته، اما در CPR حضور نداشتهفرض کنیم:⏰ 07:00 → تحویل انجام شده⏰ 07:30 → بیمار Arrestپرستار جدید برای چند دقیقه در بخش دیگری بوده و وقتی برمی‌گردد، CPR در حال انجام است.❌ نباید بنویسد:«بیمار آسیستول شد، دو دوز اپی‌نفرین دریافت کرد و CPR انجام شد.»چون ممکن است خودش این موارد را ندیده باشد.✅ بهتر است بر اساس مشاهدات خودش بنویسد:07:35: در زمان مراجعه به بالین بیمار، اقدامات احیایی توسط تیم احیا در حال انجام بود. وضعیت بیمار و ادامه اقدامات مطابق مشاهدات اینجانب ثبت گردید.و اگر اطلاعاتی از اعضای تیم دریافت کرده، منبع اطلاعات را مشخص کند. ثبت اطلاعات شخص ثالث در صورت ضرورت باید همراه با منبع آن باشد. 🟣 سناریو ۵ | پرستار شیفت قبل بیمار را تحویل داده، اما بعداً در CPR کمک می‌کنداین حالت هم مهم است.مثلاً:07:00 → تحویل کامل شده07:30 → Arrestپرستار شیفت شب برای کمک وارد CPR می‌شود.در این حالت:❌ صرفاً به دلیل اینکه پرستار شیفت شب قبلاً مسئول بیمار بوده، نباید کل گزارش Arrest را به نام خودش بنویسد.اما:✅ اگر در CPR اقدامی انجام داده یا چیزی را مستقیماً مشاهده کرده، همان اقدامات و مشاهدات خودش را می‌تواند مستند کند.🔴 ۳ اصل طلایی گزارش‌نویسی در این شرایط1️⃣ زمان دقیق را ثبت کن07:25، نه «حدود ساعت ۷»2️⃣ فقط واقعیت را بنویسنه حدس، نه قضاوت، نه تفسیر شخصی.3️⃣ فقط چیزی را که خودت انجام داده‌ای یا مشاهده کرده‌ای به نام خودت ثبت کن.این اصول در منابع آموزشی گزارش‌نویسی پرستاری نیز صراحتاً مورد تأکید قرار گرفته‌اند. 🚨 یک نکته بسیار مهم درباره «تحویل شیفت»تحویل بیمار صرفاً یک گفت‌وگوی شفاهی ساده نیست؛ انتقال مسئولیت مراقبت باید طبق فرآیند مرکز درمانی انجام و قابل ردیابی باشد. در برخی دستورالعمل‌های مورد استفاده در مراکز درمانی نیز بر تحویل بیمار به پرستار جانشین پیش از ترک محل خدمت و ثبت تغییر پرستار و مراقبت‌های انجام‌شده تأکید شده است.@nursing_filess