⏺آبسه آمیبی کبد در بیمار بدون علائم گوارشی👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۷۵ صفحه ی)پسر ۱۸ سال…

⏺آبسه آمیبی کبد در بیمار بدون علائم گوارشی👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۷۵ صفحه ی)پسر ۱۸ ساله از سیستان و بلوچستان، به ICU بستری شد. شرح حال بیماری حدود سه هفته پیش از بستری آغاز شده بود. بیمار ابتدا از درد در ناحیه هیپوکندر راست شکایت داشت؛ دردی مبهم، مداوم و عودکننده که گاهی کاهش می‌یافت و سپس مجدداً بازمی‌گشت. در ابتدا این درد به مشکلات عضلانی نسبت داده شد. مدتی بعد تب‌های متناوب، عمدتاً در ساعات عصر، ظاهر شدند و تعریق شبانه شدیدی ایجاد کردند؛ به‌طوری که ملحفه‌ها را کاملاً خیس می‌کردند. بیمار با تشخیص عفونت تنفسی تحت درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی قرار گرفت و علائم به‌طور موقت بهبود یافتند، اما مجدداً عود کردند. نکته مهم در این بیمار، نبود هرگونه علامت گوارشی بود. نه اسهال وجود داشت و نه شکایتی از دستگاه گوارش که بتواند شک به یک بیماری انگلی را مطرح کند و همین موضوع موجب تأخیر در تشخیص شد.🚨هنگام مراجعه به اورژانس، بیمار به علت شدت درد دیگر قادر به تحمل علائم نبود. دمای بدن 39.2 درجه سانتی‌گراد، ضربان قلب 114 ضربه در دقیقه و فشار خون 96/58 میلی‌متر جیوه بود. بیمار دچار سکسکه خفیف نیز شده بود. در معاینه شکم، هپاتومگالی وجود داشت و لمس عمقی هیپوکندر راست با درد قابل توجه همراه بود. در معاینه ریه، کاهش صداهای تنفسی در قاعده ریه راست مشاهده شد.بررسی‌های آزمایشگاهی نشان داد تعداد گلبول‌های سفید 18,400 در میلی‌متر مکعب همراه با نوتروفیلی واضح است. هموگلوبین 10.8 g/dL، میزان CRP برابر 186 mg/L و آلکالن فسفاتاز سه برابر حد بالای طبیعی بود. بیلی‌روبین تام 3.2 mg/dL گزارش شد و ترانس‌آمینازها نیز افزایش متوسطی داشتند. آلبومین سرم 2.4 g/dL بود. سرولوژی Entamoeba histolytica مثبت با تیتر بالا گزارش شد.رادیوگرافی قفسه سینه بالا رفتن همی‌دیافراگم راست و افیوژن پلورال خفیف قاعده‌ای در سمت راست را نشان داد. سونوگرافی شکم که ظرف 20 دقیقه انجام شد، وجود ضایعه‌ای هیپواکو به قطر 9 سانتی‌متر در لوب راست کبد با حاشیه‌های نامنظم، محتویات ناهمگون و بدون سپتاسیون داخلی را نشان داد. در CT Scan با کنتراست، ضایعه‌ای هیپودنس با دیواره ضخیم و افزایش جذب محیطی در لوب راست کبد مشاهده شد. کلسیفیکاسیون یا ضایعات ماهواره‌ای وجود نداشت. علامت Double Halo دیده می‌شد و ضایعه موجب فشار بر ساختارهای عروقی مجاور کبد شده بود.با توجه به تابلوی بالینی، یافته‌های تصویربرداری و مثبت بودن سرولوژی، تشخیص نهایی آبسه آمیبی کبد مطرح و تأیید شد.🧬 پاتوفیزیولوژی:عامل بیماری Entamoeba histolytica بود که پس از عبور از روده و مهاجرت از طریق سیستم ورید پورت به کبد رسیده و در آنجا مستقر شده بود. نکته قابل توجه این بود که بیمار فاقد اسهال و سایر علائم روده‌ای بود و بیماری تنها با تب، درد هیپوکندر راست و آسیب کبدی تظاهر کرده بود.💊 درمانبیمار در ICU بستری شد و تحت مانیتورینگ مداوم قرار گرفت. دسترسی ورید مرکزی برقرار شد و احیای مایع با کریستالوئیدها انجام گرفت. به دلیل عدم پاسخ مناسب فشار خون به مایع‌درمانی، نورآدرنالین آغاز شد. درمان اختصاصی ضدآمیبی با مترونیدازول وریدی با دوز 500 میلی‌گرم هر 8 ساعت شروع شد و به مدت 10 روز ادامه یافت. از آنجا که مترونیدازول تنها فرم بافتی انگل را از بین می‌برد و قادر به حذف کیست‌های باقی‌مانده در روده نیست، پارومومایسین با دوز 500 میلی‌گرم سه بار در روز به مدت 7 روز برای ریشه‌کنی فرم لومینال برنامه‌ریزی شد. با توجه به قطر 9 سانتی‌متری آبسه، تصمیم به درناژ از راه پوست نیز گرفته شد.🗓️ سیر بالینیدر روز دوم بستری، تحت هدایت سونوگرافی، درناژ از راه پوست با استفاده از کاتتر Pig-tail انجام شد. در اولین تخلیه حدود 300 میلی‌لیتر مایع خارج شد. مایع ظاهری غلیظ، شکلاتی‌رنگ و بدون بوی تعفن داشت؛ نمای کلاسیک موسوم به Anchovy Paste که ناشی از نکروز و مایع‌شدن پارانشیم کبد به وسیله آنزیم‌های انگل است. کشت اولیه مایع تخلیه‌شده برای باکتری‌ها منفی بود.در روز سوم، تب بیمار ادامه یافت و ترشحات کاتتر کدرتر و چرکی‌تر شدند. تعداد گلبول‌های سفید به 24,000 در میلی‌متر مکعب و CRP به 210 mg/L افزایش یافت.🔽🔽🔽